Inscription Séniors – CCAS REMIRE MONTJOLY

Formulaire d'inscription (Séniors)

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Nom

Prénom

Nom

Date et lieu de naissance

Lieu de naissance

Agé(e) de

Adresse postale

E-mail

Téléphone

Informatons complémentaires

Disposez-vous d'un moyen de locomotion ?
Etes-vous une personne à mobilité réduite ?

Si oui précisez votre situation

Difficulté à marché
Utilisation d'un fauteuil roulant
Déficience visuelle
Déficience auditive

Etes-vous dans une ou des association(s), si oui précisez ?

Validation de mon inscription

Demande mon inscription sur la liste des Séniors de Rémire-Montjoly afin de me permettre de participer aux diverses actions proposées par le Centre Communal d'Action Sociale de la Commune.

Fiche de renseignements

A compléter et à retourner au CCAS de Rémire-Montjoly. Accompagnée de la copie de votre pièce d’identité et d’un justificatif de domicile (moins de 3mois)